Pianificazione Pre-Operatoria

La pianificazione pre-operatoria “..forza il chirurgo a pensare in tre dimensioni, aumenta notevolmente la precisione dell’operazione, accorcia la durata della procedura e riduce l’incidenza delle complicazioni..” (M.E.Muller).

Grazie alla pianificazione pre-operatoria è infatti possibile stimare la posizione finale degli impianti, prevedere alcune potenziali difficoltà nel ripristinare i corretti parametri biomeccanici dell’anca e valutare con precisione il grado di correzione che è necessario effettuare durante l’intervento.

Infine la pianificazione pre-operatoria può essere utilizzata dal chirurgo anche per una autovalutazione dei risultati ottenuti in base agli obiettivi prefissati.

Oggigiorno esistono diverse soluzioni software, così come è ancora possibile reperire i lucidi per eseguire la pianificazione direttamente sulla pellicola radiografica.

Al di là del mezzo utilizzato, i passi comuni per una buona pianificazione, sono i seguenti:

  • ottenimento di radiografie in antero-posteriore e laterale di buona qualità e di ingrandimento noto e verificabile
  • identificazione dei reperi anatomici
  • valutazione del tipo e della quantità di correzione da apportare
  • pianificazione degli impianti (tipo e taglia)
  • registrazione dei riferimenti da utilizzare in sal operatoria
  • progetto/disegno finale.

Una buona radiografia AP è essenziale per una corretta pianificazione.

Il fascio dovrebbe essere centrato sul pube, l’ingrandimento stimato con precisione con l’utilizzo di reperi radiografici, gli arti posizionati a 15° – 20° di rotazione interna, il bacino presentato con un tilt naturale, le spine iliache alla stessa distanza dal film.

La radiografia laterale frog-leg si esegue in decubito supino con l’arto in rotazione esterna, ginocchio flesso e massima abduzione. Questa proiezione è molto utile per il dimensionamento della componente femorale e per la pianificazione del punto di accesso per la preparazione del canale femorale.

Si comincia con la valutazione sulla proiezione AP della posizione dei centri di rotazione della anche e con il tracciamento di tre linee di riferimento: la linea sovra-acetabolare, la linea tra le “U” radiologiche (teardrop line) e la linea tra i piccoli trocanteri. Queste linee permettono di valutare l’entità e l’origine (acetabolare o femorale) di una eventuale eterometria.

Si prosegue con la pianificazione della componente acetabolare posizionando il cotile a 40° – 45° d’inclinazione rispetto alla teardrop line in corrispondenza del centro di rotazione acetabolare.

La coppa deve essere preferibilmente posta lateralmente alla lamina quadrilatera. Qualora non fosse possibile posizionare la coppa esattamente sul centro di rotazione ideale, per un corretto bilanciamento articolare è meglio una leggera medializzazione rispetto ad una lateralizzazione che aumenterebbe il braccio di leva delle forze resistenti; inoltre, sempre in questa situazione, è preferibile una leggera cranializzazione della coppa perché intraoperatoriamente sarà più semplice gestire un accorciamento dell’arto piuttosto che un suo allungamento.

Si tracciano quindi su un lucido la posizione della coppa e i profili ossei.

Si continua poi con la pianificazione femorale.
Si vogliono determinare la taglia, il punto di ingresso, l’allineamento, la profondità di inserzione e quindi il livello di osteotomia del collo e il ripristino dell’offset e della lunghezza dell’arto.

Si preferisce sempre eseguire una pianificazione considerando una testa femorale di collo medio in modo da avere un certo margine di corresione dell’offset e della lunghezza dell’arto intraoperatoriamente.
È importante ricostruire l’offset femorale per ripristinare un corretto bilanciamento articolare. Infatti una diminuzione dell’offset diminuisce il braccio di leva dei muscoli abduttori, con conseguente lassità, instabilità, aumento del rischio di lussazione, zoppia e aumento dell’usura.
Per contro il suo aumento incrementa il braccio di leva dei muscoli abduttori, ma se è eccessivo, è possibile il verificarsi di dolori a livello della zona trocanterica, borsiti o altre complicanze.

Stabilita la taglia e la posizione della componente femorale si ritracciano sul lucido i profili ossei e protesici, si determina il livello e l’inclinazione dell’osteotomia e si misurano le distanze rispetto ai riferimenti anatomici che saranno utili intraoperatoriamente per verificare la corrispondenza con la pianificazione.